Це лабораторно визначається в період гестації патологічний стан, при якому повторне дослідження сечі з перервою в 24 години і більше дозволяє виявити в аналізах один і той же мікроорганізм у титрі від 100 000 КУО/мл. Клінічна симптоматика відсутня. Розлад діагностується за допомогою загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву, скринінгового фотоколориметричного тесту ТТХ. Лікування проводять з використанням фосфоміцинів, напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів, синтетичних нітрофуранів, рослинних уроантисептиків.
МКБ-10
O23Інфекція сечостатевих шляхів при вагітності
Загальні відомості
Безсимптомна бактеріурія (ББО, асимптоматична або прихована хронічна бактеріурія) виявляється у 2,5-26% вагітних. У пацієнток із низьким соціально-економічним статусом синдром розвивається у 5 разів частіше. Найчастіше незапальна бактеріальна колонізація сечовивідного тракту передує гестації. У 52,3% вагітних безсимптомну бактеріурію виявляють у І триместрі, у 35,4% - у ІІ та у 12,3% - у ІІІ. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, клінічно значущим є підвищення вмісту бактеріальних агентів до 100 тис. і більше КУО/мл. Проте за спостереженнями фахівців у сфері урології, акушерства та гінекології, ризик ускладненого перебігу гестації виникає навіть при титрах від 100 до 10000 КУО/мл.
Причини
Патологію викликають мікроорганізми-комменсали, які в нормі колонізують періуретральну та періанальну області. У 95% пацієнток висівається моноінфекція. Майже в 2/3 випадків етіопатогени грамнегативні: у 51,7% вагітних з безсимптомною бактеріурією в аналізах визначається кишкова паличка, рідше зустрічаються протей, клебсієла, ентеробактер, цитробактер, псевдомонади, бактерії, що неферментують. Грампозитивна мікрофлора представлена стафілококами (епідермальним, гемолітичним, сапрофітним), піогенним стрептококом, фекальним ентерококом.
Ризик розвитку патологічного стану підвищується у жінок з бактеріальним вагінозом, раніше перенесеними урогенітальними інфекціями, вродженими аномаліями розвитку сечовивідних органів, нефролітіазом в анамнезі, тривалим курінням, цукровим діабетом, частими ангінами та ГРЗ. Специфічними факторами, що сприяють розвитку прихованої хронічної бактеріурії в гестаційному періоді, є характерні метаболічні, уродинамічні зміни та механічні впливи:
- Застій та зворотний закид сечі. У вагітних спостерігаються розширення чашечно-милкової системи, гіпотонія сечоводів та сечового міхура, розслаблення сфінктера уретри, зумовлені реакцією гладких волокон на підвищення концентрації прогестерону. У частини пацієнток виникають міхурово-сечовідний і сечоводо-баханковий рефлюкси. Ситуація посилюється 1,5-кратним прискоренням клубочкової фільтрації та механічним стисканням сечовивідних органів збільшеною маткою.
- Зміна хімічного складу сечі. Вплив контрінсулярних гормонів (кортизолу, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну) сприяє розвитку у вагітних фізіологічної інсулінорезистентності. У поєднанні з посиленим синтезом глюкози печінкою це призводить до розвитку транзиторної глюкозурії, а при недостатності компенсаторних механізмів – гестаційного діабету. Глюкоза служить відповідним субстратом для живлення та зростання мікроорганізмів, що потрапили на уротелій.
- Зниження імунітету. Перебудова імунної системи вагітної спрямована на збереження гестації. Щоб запобігти відторгненню генетично чужорідного плоду, в організмі жінки дворазово збільшується активність Т-супресорів, пригнічуються Т-кілери, фагоцитарні нейтрофіли крові, макрофаги, знижується концентрація імуноглобулінів G. В результаті підвищується сприйнятливість пацієнтки до бактеріальної інфекції.
Патогенез
Механізм розвитку безсимптомної бактеріурії у вагітних заснований на висхідному поширенні мікроорганізмів-комменсалів сечовивідним трактом. Вкрай рідко інфікування відбувається гематогенним шляхом. Зазвичай етіопатогени, що персистують на слизових оболонках периуретральної зони, потрапляють у сечовивідну систему через розслаблений сфінктер сечівника. Недостатня імунна відповідь не забезпечує повну елімінацію бактерій, концентрація яких виявляється недостатньою для виникнення класичної запальної реакції. Завдяки наявності адгезинів, гемолізину та інших факторів вірулентності інфекційні агенти колонізують уротелій. Прискореному бактеріальному зростанню сприяють фізіологічне підвищення pH сечі та можлива глюкозурія.
Ускладнення
Клінічно прихована бактеріурія нічим не проявляється, проте навіть при низькому титрі мікроорганізмів (100-10 000 КУО/мл) достовірно частіше спостерігається ускладнений перебіг вагітності. У 20-40% випадків на тлі безсимптомної бактеріурії у вагітних розвивається гострий гестаційний пієлонефрит. Посилення місцевого та системного синтезу простагландинів, які є стимуляторами міометрію, провокує передчасні пологи. Зростає ризик гестозів, анемії вагітних, фетоплацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії плода, затримки його розвитку, інфекційних ускладнень (хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту). Показники недоношеності та неонатальної смертності при ББУ підвищуються у 2-2,9 раза. Показово, що лікування своєчасно діагностованої безсимптомної бактеріурії суттєво знижує ймовірність ускладнень.
Діагностика
Складність виявлення синдрому пов'язана з відсутністю симптоматики та патогномонічних скарг. Безсимптомна бактеріурія у вагітних діагностується лабораторно. Діагностичну настороженість викликають супутні порушення - почастішання сечовипускання за рахунок можливої транзиторної або постійної глюкозурії, вагінальні виділення, різі, печіння, біль, дискомфорт в області зовнішніх геніталій, що свідчать про можливий інфекційно-запальний процес.
З урахуванням ризику ускладнень мікробіологічний скринінг показаний усім вагітним під час постановки на облік жіночу консультацію. Діагноз безсимптомної уроінфекції встановлюється лише у тих випадках, коли при виявленні бактерій у сечі відсутні клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки інфекційно-запальних захворювань сечовивідних органів. План обстеження зазвичай включає:
- Загальний аналіз сечі. Для виключення випадкового забруднення досліджується середня порція ранкової сечі. В аналізі виявляються бактерії, у частини вагітних – лейкоцити. Також можуть визначатись підвищений показник pH та глюкоза в сечі.
- Посів сечі на мікрофлору. Аналіз виконується двічі із проміжком між дослідженнями не менше 24 годин. Діагноз бактеріурії ставлять при повторному виявленні однієї і тієї ж бактерії в концентрації 100 тис. КУО/мл.
- ТТХ-тест. Фотоколориметричний метод скринінгу діагностики дозволяє виявити підвищений вміст бактерій в пробі протягом 4 годин. Чутливість реакції з трифенілтетразолію хлоридом досягає 90%.
Для виключення запальних урологічних захворювань та оцінки функціональних можливостей нирок як додаткові дослідження рекомендовано аналіз сечі по Нечипоренко, ниркові проби (нефрологічний комплекс), загальний та біохімічний аналізи крові, УЗД нирок, УЗДГ ниркових судин. Рентгенологічні чи ендоскопічні методи застосовують лише у складних діагностичних випадках з урахуванням можливих негативних наслідків для жінки чи плода. Справжню безсимптомну уроінфекцію диференціюють з хибною бактеріурією внаслідок забруднення матеріалу, пієлонефритом, циститом, уретритом. Крім акушера-гінеколога, пацієнтку оглядають терапевт, уролог, нефролог.
Лікування бактеріурії у вагітних
Виявлення мікроорганізмів у сечі під час вагітності навіть за відсутності клінічної симптоматики та інших ознак запалення є достатньою основою призначення антибактеріальної терапії. Лікування зазвичай проводиться амбулаторно з емпіричним вибором однієї з рекомендованих схем. Вагітним може бути призначений:
- Одноденний курс. Одноразовий прийом антибіотика широкого спектра дії групи фосфоміцинів дозволяє елімінувати більшість бактерій, що колонізують сечовивідні шляхи. Завдяки простоті застосування, високій ефективності, безпеці метод вважається кращим у вагітних.
- Триденний курс. Як антибактеріальний монопрепарат застосовують напівсинтетичні β-лактамні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління. У І-ІІ триместрі допустиме призначення синтетичних нітрофуранів, у ІІІ триместрі вони можуть спровокувати гемолітичну хворобу новонароджених.
Через 14 днів після закінчення курсового прийому антибіотика виконується повторне бактеріологічне дослідження сечі. Якщо бактеріурія відсутня, продовжується динамічний нагляд за вагітною. Для закріплення терапевтичного ефекту використовують немедикаментозні методи: посилення сечовиділення за рахунок рясного пиття, зниження pH за допомогою вживання кислих напоїв (журавлинного морсу та ін.). Якщо виявлено фактори, що підвищують ризик розвитку безсимптомної уроінфекції, показано фітотерапію з використанням рослинних антисептиків комплексної дії. При повторному виявленні прихованої бактеріурії призначають іншу антибактеріальну схему або препарат, підібраний з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Переважним методом розродження вагітних, які перенесли ББУ, є природні пологи. Кесарів розтин виконують тільки за наявності акушерських або екстрагенітальних показань.
Прогноз та профілактика
Ефективність коротких антибактеріальних курсів під час лікування безсимптомної бактеріурії досягає 79-90%. Прогноз вагітності та пологів при своєчасному виявленні та адекватній терапії синдрому сприятливий: у 70-80% вагітних з ознаками ББУ вдається попередити розвиток пієлонефриту, у 5-10% – недоношеність дитини. Первинна профілактика безсимптомної уроінфекції спрямована на усунення факторів, що сприяють виникненню бактеріурії: передгравідарну санацію урогенітальних органів, відмову від куріння, корекцію ваги для зниження ймовірності розвитку інсулінорезистентності, пиття морсів для підкислення сечі, превентивний прийом уроантисепт.
2 голосиГоворячи про аналізи при вагітності, я наголошувала, що потрібно обов'язково здати сечу, щоб перевірити, чи немає у вас безсимптомної бактеріурії. Це важливо, тому що якщо бактеріурію не лікувати, вона може призвести до розвитку пієлонефриту. А гострий пієлонефрит, у свою чергу, до сепсису у матері та передчасних пологів. Якщо бактеріурію почати лікувати відразу і правильно, то вашим ниркам нічого не загрожуватиме.
Сьогодні я розповім, як можна діагностувати бактеріурію, які аналізи потрібно здати, чи потрібно ставити катетер для здачі сечі, як правильно зібрати сечу для встановлення правильного діагнозу, як лікувати бактеріурію – якими препаратами.
Безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит
Безсимптомна бактеріурія- Це такий стан, при якому в сечі виявляється велика кількість бактерій, проте ніяких симптомів запалення людина не відчуває. Безсимптомна бактеріурія може зустрічатися у будь-якої людини, проте у жінок вона зустрічається у 10 разів частіше, ніж у чоловіків, у вагітних зустрічається приблизно у 7% випадків. (1,2)
Гострий циститдіагностується за наявності таких симптомів, як: нетримання сечі, часті сечовипускання у пацієнтів із підвищеною температурою тіла та відсутністю ознак іншого захворювання.
Діагноз пієлонефритуставиться тоді, коли бактеріурія супроводжується загальними симптомами, такими як: лихоманка (висока температура), нудота, блювання, біль у спині/боку; Досить часто є симптоми інфекції нижнього сечівника.
Чим небезпечна безсимптомна бактеріурія
Як ви зрозуміли з назви безсимптомна бактеріурія ніяк не виявляєтьсяЯкщо цистит і пієлонефрит людина пропустити просто не може через сильний біль і температуру, а при циститі - постійного бажання сходити пописати, неприємного болю під час сечовипускання, то про безсимптомну бактеріурію можна просто не здогадуватися.
І, тим не менш, якщо бактерії в сечі є і вже у досить великій кількості, то вони будуть
розмножуватися і далі, і в 20-40% випадків спричинять пієлонефрит (3).
Це науково доведені дані, тому зволікати з лікуванням, пробувати народні методи, чекати, що «пройде саме» саме у цій ситуації – не можна!
«Інфекції сечовидільного тракту, включаючи пієлонефрит, є серйозними ускладненнями, які можуть призвести до материнської та неонатальної захворюваності та смертності.»
Діагностика безсимптомної бактеріурії
Так як бактеріурія може виникнути на будь-якому етапі вагітності, важливо регулярно здавати сечу за всіх відвідувань лікаря під час вагітності.
Аналіз, який найкраще покаже, чи є якісь бактерії у сечі чи ні – це бакпосів. У здорової людини сеча у сечовому міхурі стерильна. Отже, будь-які види бактерій, виявлені для дослідження сечі розглядаються як патогенні.
Бакпосів– це аналіз, при якому лаборанти поміщають сечу у сприятливе для зростання бактерій середовище, і якщо через 1-2 дні дивляться, чи є ріст/розмноження будь-яких бактерій чи грибків. Цей аналіз дозволяє відразу перевірити, якими антибіотиками можна впоратися саме з цими бактеріями.
Як збирати сечу на аналіз правильно
Бакпосів – це дуже точний тест, але тут важливо правильно зібрати та доставити сечу. Для дослідження потрібна серединна порція сечі і зібрати її потрібно в пластиковий, стерильний контейнер (взяти його можна в лабораторії).
Існує досить поширена проблема, коли результати тесту виявляються помилковими та лікарі починають боротися з бактеріями, яких немає. А вся проблема полягає зазвичай у тому, як було зібрано сечу! Ваше завдання зібрати сечу так, щоб у неї не потрапило ніяких сторонніх бактерій з піхви, або із зовнішніх статевих органів, з рук, з баночки, в яку ви пишете.
Для цього потрібно перед здаванням сечі ретельно вимитися, випустити першу порцію сечі в унітаз, а другу – у стерильний контейнер (його потрібно взяти наперед у лабораторії), стерильно закрити кришку та доставити до лабораторії.
Повірте, це дуже важливо! Це убереже вас від нервів та непотрібного лікування.
Навіщо ставлять катетер?
Багатьом дівчатам після того, як вони здають сечу на бакпосів, пропонують пройти аналіз зі здаванням сечі через катетер. Я знаю, що жінки цього дуже бояться, не можуть зрозуміти сенс цього аналізу. А потрібно це якраз для того, щоб переконатися, чи дійсно в сечі є бактерії, або вони були привнесені ззовні. Щоб усунути вплив будь-яких зовнішніх факторів.
Існують ситуації, коли збирання сечі катетером – міра виправдана. Але я категорично проти того, щоб ставити катетер усім для збирання сечі на бактеріурію. Ставити катетер потрібно дуже уважно, тут потрібна повна стерильність, щоб не дай Боже не занести катетером інфекцію зовні – усередину. Щоб у вас справа до катетера не дійшла, потрібно дотримуватись правил здачі сечі, які я описала вище.
Якщо вас відправляють на катетер, обов'язково уточніть, чим викликано таке рішення, чи можна здати сечу на бакпосів заново.
Лікування бактеріурії
Говорячи мовою медицини, безсимптомна бактеріурія вважається істинною, якщо мікробне число досягає 10 5 КУО/мл у двох посівах сечі, отриманих з інтервалом 3-7 днів за відсутності клінічних та лабораторних ознак інфекції сечовивідних шляхів. (6)
Якщо таку кількість бактерій виявлено, пацієнтку починають лікувати відразу, призначаючи антибіотики, потім через 2-3 діб повторюють аналіз.(7)
Як я вже казала, у цій ситуації обійтися без антибіотиків неможливо. Відсутність лікування, затягування може призвести до найгірших наслідків для плода, ніж антибіотики.
У лікуванні ми маємо два аспекти, які важливо брати до уваги: правильний вибір препарату, з мінімальним впливом на плід, і з іншого боку ефективний вплив на конкретні бактерії.
Починаючи лікування, найкраще відразу визначити чутливість до антибіотиків, щоб діяти швидко і напевно. Однак, метод – це досить дорогий і просто так його не використовують. Якщо ви маєте можливість, замовте цей аналіз. Тоді лаборант прямо під час бакпосіву протестує, від яких препаратів виявлені бактерії гинуть найкраще.
Вибір антибіотиків
Серед антибіотиків є препарати із найменшим негативним впливом на плід.
Я перелічу список найбільш безпечних, тобто таких, які були багаторазово досліджені на тератогенну, ембріо- та фетотоксичну дію, а також індекс проникності плаценти, здатність антибактеріальних препаратів проникати в амніотичну рідину та молоко матері.
Отже, бактеріурія лікуватиметься пероральними антибіотиками, для лікування достатньо 3-х денного курсу:
Найкращими препаратами є цефалоспорини І та ІІ покоління, інгібіторозахищені пеніциліни (у 2 та 3 триместрах), амінопеніциліни, нітрофурани. (8)
Дози антимікробних хіміопрепаратів для Зх денного курсу пероральної терапії безсимптомної бактеріурії
Також дуже ефективним є фосфоміцин, його призначають один раз на дозі 3,0 г.
Ось таким чином дуже успішно лікується безсимптомна бактеріурія. Тому не уникайте скринінгу на бактеріурію, і якщо щось виявиться – не затягуйте з лікуванням. Чим швидше ви все пролікуєте, тим менший ризик розвитку різноманітних ускладнень.
І пам'ятайте, лікування безсимптомної бактеріурії дозволяє запобігти розвитку пієлонефриту в 80% випадків.
ДЖЕРЕЛА:
- Дані О.В. Лорана та В.В. Рафальського (2002), Р. Нурмухаметова (1999).
- Дані Krecmery та ін. (2001).
- Дані О.В. Лорана, В.В. Рафальського, 2002; D. Sobel, D. Кауе, 2000
- Murray W. Enkin та ін. З'єднуйся з ефективним способом у хитрощі і childbirth. Oxford University Press, 3-rd ed, 2000.
- Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Скрінування і досліджування асимптоматичної bacteriuria в pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994; 169: 1390-2.
- A.Довлатян, 1993; М.М. Шехтман, 1999; Р. Нурмухаметов, 1999; C.B. Яковлєв, 2002
- McDermott et al., 2000
- R.B.Kiningham, 1993
Що таке бактеріурія, чому виникає, як її зрозуміти та лікувати?
Що таке бактеріурія при вагітності
Бактеріурією називають стан організму, коли у сечі виявляється патологічна мікрофлора. У сечі здорової людини немає будь-яких мікроорганізмів. При бактеріурії хвороботворна мікрофлора виникає. Потрапляє туди різними шляхами і проявляється також по-різному.Види бактеріурії
Медики виділяють два види даного захворювання - безсимптомна бактеріурія і та, що супроводжується яскраво вираженою симптоматикою, а також справжня і помилкова. Справжньою бактеріурією вважається стан, коли в 1 мл сечі міститься понад 100 тис. мікробів. Щоб підтвердити діагноз, аналіз проводиться 2 рази на добу.Симптоми розвитку інфекції
При безсимптомній бактеріурії дізнатися про захворювання можна тільки за допомогою аналізів. Якщо захворювання запущене, то можливі такі прояви:- Сеча змінює колір, стає каламутною.
- Слабкість, загальне нездужання.
- Підвищується температура тіла, частіше трохи більше 37.
- Часті позиви до сечовипускання.
- Болючі відчуття в животі, особливо в нижній його частині.
Причини наявності у сечі мікробів
Основними факторами, що провокують розмноження патогенної флори в сечі, є:- Зміна якості сечі, її складу, що сприяє розвитку захворювання.
- Порушення тонусу сечовика. Якщо сеча повністю не виходить, то залишки можуть активно розмножуватися мікроби.
- Зміна розмірів балій та деяких відділів у нирках.
- Уповільнення відтоку сечі через зниження тонусу сечовивідних каналів.
- Ослаблення імунної системи.
- Вплив прогестерону на тонус сечовивідних каналів.
- Порушення перистальтики кишківника, запори.
Безсимптомна бактеріурія при вагітності
Визначити цей вид захворювання можна лише завдяки аналізам сечі. Вагітна жінка нічого підозрілого не відчуває, а тим часом хвороботворні бактерії активно розмножуються. Тому важливо своєчасно проходити огляди та складати аналізи.Ця патологія спостерігається у більш ніж 10% вагітних. Виникнення захворювання залежить від загального стану здоров'я майбутньої матері. Бактеріурія може виникнути ще до вагітності або стати наслідком хронічних захворювань нирок.
Бактеріурія при вагітності, вплив на плід та здоров'я жінки
У зв'язку з тим, що нирки перебувають у небезпечній близькості від матки, розмноження патологічної флори може спровокувати передчасний розрив плодової оболонки, невчасні пологи та народження маловагової дитини. Отже, важливо в період виношування малюка робити всі аналізи, які призначаються і приходити на консультацію до лікаря.Діагностика та лікування
Визначається захворювання за скаргами майбутньої матері та аналізами сечі. Спочатку роблять загальний аналіз, беруть сечу на посів, проводять спеціальний тест із реактивом, який позначається як ТТХ. Одноразова фіксація наявності бактерій у сечі не є приводом для визначення діагнозу – бактеріурія. Для цього необхідно зробити аналізи повторно.У разі підтвердження захворювання призначається лікування. Ускладнюється завдання тим, що позбутися поганих бактерій можна тільки за допомогою антибіотиків, які для вагітних не бажані. Однак на сьогоднішній день існує маса препаратів на натуральній основі, які підійдуть під час виношування плоду, наприклад, "Канефрон", спеціальний чай, гомеопатичні засоби. Також можливе застосування антисептичних медикаментів, таких як "Монурал". Зазвичай лікування антибіотиками дозволяється, починаючи з другого триместру, у першому це ризиковано у розвиток дитини.
Щоб не було серйозних наслідків, наявність мікробів у сечі необхідно усунути якомога раніше. Виявити захворювання без аналізів практично неможливо, тим більше що воно часто протікає без яскравих симптомів. Тому планові огляди та здачу аналізів не рекомендується ігнорувати.
Виявлення бактерій у сечі може спостерігатися у трьох випадках: забруднення матеріалу, зібраного для аналізу, інфекція сечовидільної системи та наявність у пацієнта безсимптомної бактеріурії. Саме останній і присвятимо цей матеріал.
Згідно з визначенням американського суспільства інфекційних захворювань безсимптомна бактеріурія є виділенням більше 10х5 (для чоловіків більше 10х3) бактерій на 1 мілілітр сечі у осіб, які не мають клінічної симптоматики інфекції сечовивідних шляхів.
Намагатимемося пояснити простіше. Якщо в сечі пацієнта виявлено бактерії в кількості, що перевищує норму, але при цьому людину не турбують ніякі симптоми з боку сечовивідної системи (немає різей і печіння при сечовипусканні, немає болю в ділянці сечового міхура та нирок, немає лейкоцитів у сечі та температурі), то таку ситуацію називають безсимптомною бактеріурією.
У різних країнах частота народження бактеріурії становить 3-25% серед загальної популяції. У людей, які мають порушення роботи сечової системи, хронічні захворювання урологічного тракту, а також вроджені аномалії будови сечових органів поширеність бактеріурії набагато вища і може сягати 40-50%.
Безсимптомна бактеріурія найчастіше спостерігається у наступних групах (див. таблицю 1 нижче).
Категорія осіб | Частота народження |
---|---|
Дівчатка-дошкільниці | Менш 2% |
Вагітні | 2-9,5% |
Літні жінки 65-80 років | 18-43% |
Літні чоловіки 65-80 років | 1,5-15,3% |
Жінки старші 80 років | 18-43% |
Чоловіки старше 80 років | 5,4-21% |
Пацієнти з ушкодженням спинного мозку | 70-100% |
Пацієнти з цукровим діабетом | до 17,7% |
Пацієнти після трансплантації нирок | до 41% на перший місяць, до 21% - на другий |
Катетеризація сечового міхура | Зростає на 2-7% за кожний додатковий день катетеризації. |
Коли бактеріурія небезпечна?
У більшості випадків безсимптомне виділення бактерій із сечею не становить жодної шкоди для організму людини і рідко призводить до негативних наслідків.
Виняток становлять лише певні групи населення, ризик ускладнень урологічної інфекції у яких набагато вищий, ніж у загальній популяції.
У групі ризику розвитку ускладнень бактеріурії перебувають:
- 1 Вагітні жінки.
- 2 Особи з планованим хірургічним втручанням на органах сечовидільної системи.
- 3 Особи, які перенесли операції на органах сечовидільної системи та трансплантацію нирок.
- 4 Пацієнти з сечовим катетером, особливо встановленим на тривалий термін.
- 5 Пацієнти зі спинальною травмою.
- 6 Особи з цукровим діабетом, особливо у стадії декомпенсації.
Разом з тим, не всім пацієнтам із перелічених груп ризику слід проводити скринінг бактеріурії та призначати лікування. Чому?
Динамічне спостереження цих пацієнтів дозволило встановити такі моменты:
- 1 Скринінг бактеріурії та її лікування під час вагітності достовірно дозволяє знизити ризик розвитку пієлонефриту.
- 2 Виявлення бактеріурії та її терапія у пацієнтів з цукровим діабетом не зменшує частоти розвитку циститів та пієлонефритів, водночас такий підхід сприяє виникненню резистетних штамів мікроорганізмів. Тому в цьому випадку виправдано підхід - "з двох зол вибираємо меншу".
- 3 Виявлення бактерій у сечі та призначення антибактеріальної терапії не покращує прогноз та не знижує ризик урологічних ускладнень у пацієнтів зі спинальною травмою. Тому скринінг у разі не виправданий.
- 4 У осіб із встановленим на тривалий термін сечовим катетером скринінг на бактеріурію не потрібен з тієї ж причини, що й у пацієнтів із цукровим діабетом. Якщо катетер встановлюється на короткий термін (2-3 доби), то антибактеріальна терапія бактеріурії може бути виправдана.
Таким чином, виявлення безсимптомної бактеріурії та її антибактеріальна терапія виправдані у трьох основних груп:
- 1 У вагітних жінок.
- 2 У осіб із запланованою операцією на органах сечовидільної системи.
- 3 У осіб, які перенесли операцію на органах сечовидільної системи та трансплантацію нирок (у перші місяці).
- 1 Невагітних жінок у пременопаузі;
- 2 Жінок із супутнім цукровим діабетом;
- 3 Для людей похилого віку хворих, у тому числі проживаючі в будинках для людей похилого віку;
- 4 осіб з травмами спинного мозку;
- 5 Пацієнтів із постійною наявністю сечового катетера;
- 6 Пацієнтів із функціонуючої нефростомою;
- 7 У пацієнтів з дріжджовими грибками роду Кандіда у сечі;
- 8 У пацієнтів з нирковим трансплантатом протягом більш ніж 6 місяців після трансплантації.
2. Бактерії у сечі у вагітних
Підвищений інтерес до наявності бактерій у сечі при вагітності обумовлений не лише широким поширенням інфекцій сечовивідних шляхів, а й тим, що безсимптомна бактеріурія часто є причиною ускладнень у період виношування та інфікування системи "матір-плід".
Згідно з даними літератури, у вагітних з інфекційним процесом у сечовій системі приблизно на 20-50% частіше реєструється народження дітей з ознаками внутрішньоутробної інфекції.
Безсимптомна бактеріурія при вагітності є одним із найчастіших варіантів інфекції сечових шляхів та досягає частоти 16,5 % (11). Найчастіше бактеріурія розглядається як фактор ризику пієлонефриту.
Основні аспекти негативного впливу безсимптомної бактеріурії у вагітних:
- 1 Під час гестації бактеріурія може переходити в клінічно урологічне захворювання, що проявляється (частіше пієлонефрит). Так, частота виникнення пієлонефриту у здорових вагітних становить лише 2,8%, тоді як у жінок з безсимптомною бактеріурією у відсутності лікування цей показник може сягати 30%. Ряд авторів стверджує, що лікування безсимптомної бактеріурії при вагітності на ранніх термінах у 80% випадків запобігає виникненню гострого пієлонефриту.
- 2 Наявність вогнища хронічної інфекції, навіть за відсутності симптомів, часто призводить до внутрішньоутробного інфікування плода, загрози переривання вагітності, порушень прикріплення плаценти, багатоводдя, матково-плацентарної недостатності.
- 3 Вагітні з бактеріурією мають більш високу частоту невиношування вагітності, ризик несвоєчасних пологів та народження дітей зі зниженою масою тіла.
- 4 За наявності безсимптомної бактеріурії вищий ризик патології плаценти, що може виражатися у порушенні диференціювання ворсин хоріону, тромбозах міжворсинчастого простору та запаленні плодових оболонок.
- 5 Вплив бактеріурії вагітних на плід зводиться до підвищення ризику його інфікування (ВУІ), підвищення ризику затримки внутрішньоутробного розвитку.
2.1. Критерії діагностики
Доведений негативний вплив бактеріурії на організм матері та плоду робить важливим її своєчасне виявлення з використанням наступних критеріїв:
- 1 Виявлення більш ніж 10х5 КУО/мл бактерій одного виду у двох різних бактеріологічних посівах сечі, що призначаються з інтервалом не менше 24 години (добу) у вагітних жінок, які не мають ознак наявності інфекції сечової системи.
- 2 Одноразове виявлення більш ніж 10х5 КУО/мл патогенних бактерій при заборі сечі за допомогою сечового катетера.
Суворість перелічених критеріїв діагностики обумовлена тим, що при одноразовому посіві сечі у вагітних приблизно в 35-40% випадків можлива контамінація мікроорганізмами зі шкіри промежини.
На сьогоднішній день найважливіший критерій безсимптомної бактеріурії (наявність бактерій у сечі більше 10х5 КУО/мл), критикується як надмірно суворий для вагітних, але обґрунтовується як раціональний, у зв'язку з результатами досліджень, при яких виділення бактерій із сечею в титрі 10х підвищення кількості ускладнень вагітності
У Росії диспансеризація вагітних з виконанням дворазового бакпосіву сечі на наявність бактеріурії досі не проводиться у зв'язку з відносною дорожнечею, проте незабаром планується впровадження більш доступних методів діагностики та тест-систем (Дисплайд, паперові експрес-тести).
3. Тактика ведення пацієнта
Повсюдне призначення антибіотиків для лікування безсимптомної бактеріурії не є обґрунтованим і може призвести до таких ускладнень як:
- 1 Збільшення частоти інфекцій за участю мікроорганізмів, стійких до антибактеріальної терапії;
- 2 Розвиток небажаних реакцій (зокрема антибіотико-асоційованої діареї);
- 3 Реінцікування організму стійкою до антибіотиків флорою;
- 4 Токсичне ураження внутрішніх органів.
Згідно з російськими та європейськими урологічними рекомендаціями, лікування безсимптомної бактеріурії рекомендовано ТІЛЬКИ в окремих груп населення, до яких належать:
- 1 Вагітні жінки (Ib, рекомендація А);
- 2 Особи з планованою резекцією (трансуретрально) передміхурової залози (Ib, рекомендація А);
- 3 Особи з іншими запланованими травматичними урологічними втручаннями (IIа, рекомендація В);
- 4 Жінки з катетер асоційованою бактеріурією, що зберігається більше 48 годин (в даному випадку необхідно розглянути ймовірність призначення короткого курсу антибіотикотерапії) - IIа, рекомендаційність В).
Вибір лікарського засобу проводиться після визначення чутливості патогену до антибіотиків. Дане дослідження неодмінно супроводжує.
3.1. Особливості лікування вагітних
Вибір антибактеріального препарату для лікування бактеріурії у вагітної жінки залежить від ступеня проходження його через плаценту, яка обмежує негативний вплив на плід.
Серед антибіотиків, що використовуються при вагітності, найчастіше використовуваними та безпечними є В-лактами (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми та монобактами).
Переважно використовувати антибіотики з вузьким спектром протимікробної активності, що забезпечує менший негативний вплив на стан мікрофлори кишечника, а отже, рідше призводить до розвитку антибіотико-асоційованої діареї.
Вибір схеми терапії для лікування безсимптомної бактеріурії при вагітності:
- 1 Препарат вибору – фосфоміцин 3 г одноразово (бажано на ніч). Фосфоміцин має високу клінічну активність щодо більшості уропатогенів. Достатня для забезпечення антимікробного ефекту концентрація антибіотика у сечі зберігається протягом 3 діб після прийому. Доведено, що навіть одноразовий прийом фосфоміцину при безсимптомній бактеріурії еквівалентний 7-денному прийому амоксициліну клавуланату. Якщо концентрація збудників спочатку має високий рівень, то можливе повторне введення препарату через 24 години. Більше тривалий прийом фосфоміцину не рекомендований, що обмежує його застосування при пієлонефриті;
- 2 Альтернативні препарати – амоксициліну клавуланат, цефуроксим аксетил, нітрофурантоїн. Препарати призначаються перорально у стандартних дозах курсом на 7 днів.
Сучасна терапія бактеріурії у Росії далека від досконалості. Згідно з даними багатоцентрових досліджень, у 100% випадків вагітним з бактеріурією призначаються рослинні уросептики. Лише 14,8% випадків додатково призначалися антибіотики.
Такий підхід до терапії важко назвати оптимальним. Основними помилками є:
- 1 Призначення лікарських засобів із відсутністю доведеної ефективності (БАДи, трав'яні збори);
- 2 Призначення антибіотиків із рівнем резистентності до них збудників урологічних інфекцій понад 20%;
- 3 Призначення небезпечних для розвитку плоду антибіотиків (наприклад, фторхінолони).
3.2. Безсимптомна бактеріурія у дітей
Ця патологія у дитячому віці зустрічається вкрай рідко, переважно серед дітей із вродженими аномаліями розвитку сечових шляхів.
Безсимптомна бактеріурія може виявлятися у 30% хворих, які перебувають на гемодіалізі. Це з зменшенням діурезу, що сприяє розмноженню бактерій.
Бактерії в сечі у дитини без симптомів інфікування урологічного тракту можуть виявлятися при неправильному збиранні матеріалу з використанням нестерильних ємностей (наприклад, сеча з горщика, нестерильний контейнер).
Основними ознаками забруднення досліджуваного матеріалу є:
- 1 Виділення більш ніж одного виду бактерій в аналізі сечі.
- 2 Наявність ознак забруднення (вагінальні епітеліальні клітини, фекалії та ін.).
При підозрі на контамінацію матеріалу ззовні бактеріями (зі шкіри промежини, нестерильна тара) слід повторити.
Для визначення тактики ведення дитини з бактеріурією потрібен збір додаткової інформації.
Спірним є питання про терапію безсимптомної бактеріурії у дітей із цукровим діабетом, імунодефіцитом, а також із планованим проведенням інвазивних урологічних процедур. У випадках випадках питання проведення антибактеріальної терапії вирішується індивідуально лікуючим лікарем.
Поява у сечовому осаді різних мікробів – досить небезпечний симптом, особливо під час вагітності. Поява поганого результату проведеного бакпосіву сечі призводить вагітну жінку до справжнього шоку. Хвилюватися майбутній матусі не варто. Цей стан добре піддається терапії.
Що це таке?
Загальний аналіз сечі – це один із базових лабораторних тестів, які призначаються під час вагітності. За допомогою цього простого дослідження лікарі одержують досить багато різної клінічної інформації. Якщо в сечовивідних шляхах у майбутньої матусі присутні бактерії, цей симптом проявляється і в сечі. У цьому випадку в результаті загального аналізу сечі з'являється спеціальне маркування, що мікроорганізми в сечовому осаді присутні. Поява такої ознаки потребує обов'язкової консультації з акушером-гінекологом та терапевтом, які спостерігають жінку під час вагітності.
Загальний аналіз сечі - це своєрідний скринінговий тест, який показує лише наявність мікробів у сечовивідних шляхах. Визначити, які це мікроби, на жаль, цим методом неможливо. Для типування бактерій проводиться спеціальне дослідження, яке називається бактеріологічним. Скорочено цей метод фахівці називають бакпосівом.
Відгуки матусь, яким проводилося дане дослідження, свідчать, що завдяки цьому тесту вдалося своєчасно пролікувати загострення багатьох ниркових захворювань. У нормальній сечі ніяких бактерій утримуватися не повинно. Поява мікробів у сечовому осаді – це ознака неблагополуччя. Цей симптом ніколи не повинен залишатися поза увагою.
Бактеріурія – це патологічний стан, спричинений появою у сечі різних бактерій. До розвитку цієї патології можуть призвести найрізноманітніші причини. Цей стан може розвинутися у жінки також перед настанням вагітності. Якщо у майбутньої мами ще до зачаття присутні якісь захворювання нирок та сечовивідних шляхів, то ризик розвитку у неї бактеріурії зростає у кілька разів.
Причини розвитку
Досить часто буває так, що носійство різних хвороботворних бактерій буває безсимптомним. Багато майбутніх мам навіть не підозрюють про те, що у них є ознаки бактеріурії. Виявляється це спонтанно, під час проведення загального аналізу сечі, який регулярно призначається всім вагітним:
- Патології нирок та сечовивідних шляхів- це найчастіші причини, що викликають появу у вагітної жінки бактеріурії. Важливо відзначити, що зазвичай проявляються такі патології не тільки появою в сечовому осаді бактерій. Також при цих станах у сечі змінюється кількість еритроцитів або лейкоцитів, змінюється рН та щільність.
- Пієлонефрит та циститє найчастішими патологіями, що призводять до появи великої кількості бактерій у сечі. Щороку ці захворювання видільної системи є лідируючими причинами у розвитку бактеріурії вагітних. Пієлонефрит, як правило, має прихований перебіг і може практично не проявлятися до вагітності.
- Фізіологічне ослаблення імунітету, що виникає під час будь-якої вагітності, сприяє розмноженню бактерій Зрештою це проявляється появою бактеріурії. Для усунення цього симптому потрібне обов'язкове призначення спеціальних лікарських засобів та уросептиків.
- Багато матусі цікавляться тим, чому саме під час вагітності активізуються усі ниркові захворювання. Відповідь на це запитання проста. Зростаюча в об'ємах матка чинить сильний тиск на нирки та сечоводи, які розташовуються заочеревинно. Це призводить до того, що відтік сечі сечовивідними шляхами істотно утруднюється. Затяжний процес сприяє появі бактеріурії.
- Множинні гормональні змінищо відбуваються під час вагітності призводять до розвитку застою сечі в сечоводах. Вроджені аномалії розвитку сечовивідних шляхів лише посилюють розвиток цього стану. Також, за статистикою, мініатюрні жінки з вузьким тазом більш схильні до розвитку бактеріурії.
- Захворювання кишечника, особливо кінцевих його відділів, можуть сприяти розвитку поєднаних патологій сечовивідних шляхів та нирок. Лікарі відзначають, що у жінок, які страждають на дисбактеріоз кишечника, ризик розвитку бактеріурії зростає в кілька разів.
- Порушення правил особистої гігієни- Ще один пункт, який призводить до розвитку бактеріурії. Під час вагітності дуже важливо проводити регулярні підмивання. Нижню білизну слід обов'язково прогладжувати гарячою праскою з обох боків. Такий простий профілактичний захід допоможе уникнути надалі появи у майбутньої матусі бактеріурії.
- Імунодефіцитні станипровокують розвиток бактеріурії. Виразність їх може бути різною. Для корекції порушень може знадобитися призначення спеціальної терапії.
Як виконується бакпосів?
Для проведення бактеріологічного дослідження потрібно правильно зібрати сечу. Робити це слід зранку, відразу після пробудження. Збирати на дослідження необхідно середню порцію. Для цього слід спочатку трохи помочитися в унітаз.
Перед збиранням сечі на дослідження лікарі рекомендують провести підмивання. Робити це потрібно спереду назад. Такий простий захід допоможе запобігти можливому попаданню кишкової палички та інших мікробів з анальної зони на область зовнішніх статевих органів.
Для підмивання можна використовувати звичайне дитяче мило або спеціальні засоби, що не мають агресивного хімічного складу і мають нейтральну рН. Також підмитись можна і звичайною водою. Робити це слід обов'язково, оскільки недотримання правил гігієни досить часто призводить до викривлення отриманих результатів.
Збирати матеріал слід у чисту, суху ємність. Придбати її можна в будь-якій аптеці поряд із будинком. Зверніть особливу увагу на те, щоб кришка такого пластикового контейнера щільно загвинчувалася. Це запобігає можливому підтіканню сечі при транспортуванні її до лабораторії.
Принести аналіз у поліклініку на дослідження слід із напрямком. Воно видається «на руки» вагітної жінки у жіночій консультації. У такому медичному бланку вказуються дані пацієнтки та термін вагітності. Також у напрямі можуть ставитися спеціальні позначки для лаборантів.
Доставити біоматеріал до лабораторії слід максимум через 2 години після його збирання. Така точність необхідна своєчасного посіву на живильні середовища. У деяких випадках допускається зберігання зібраної сечі у холодильнику протягом 8 годин. Однак відразу слід зазначити, що надалі це може призвести до отримання недостовірних результатів.
Для проведення бакпосіву використовуються спеціальні живильні середовища. Вони підбираються з урахуванням особливостей життєвого циклу досліджуваних бактерій. Проводиться таке «вирощування» у спеціальних умовах, які створюються приладами та апаратами.
Для зростання колоній бактерій потрібно кілька діб. Цим багато в чому і обумовлений досить тривалий термін проведення бакпосіву. Зазвичай на виконання цього дослідження потрібно щонайменше 5-7 днів.
Важливість проведення дослідження
Постійність нормальної мікрофлори зовнішніх статевих органів вагітної жінки, особливо під час третього триместру, дуже важлива. 38-40 тиждень – це завершальний етап вагітності. Під час пологів малюк проходитиме по родових шляхах матері. Саме в цей період він може «підхопити» бактерії, які є в даній зоні. Для того щоб це запобігти та проводяться бактеріологічні дослідження.
Важливість проведення бакпосів під час вагітності не можна переоцінити. Цим зумовлено і те, що даний аналіз проводиться щонайменше двічі за весь період виношування малюка. Вперше його проводять під час постановки на облік вагітності у жіночій консультації. Наступний бакпосів виконується вже на 36-му тижні.
Якщо в майбутньої мами є якісь захворювання нирок або сечовивідних шляхів, то це дослідження може проводитися дещо частіше.
Бакпосів, проведений під час вагітності, дозволяє не тільки виявити хвороботворних мікробів, але й допомагає лікарям призначити більш якісне лікування.
За допомогою даного аналізу фахівці можуть спрогнозувати перебіг та прогноз розвитку конкретної патології, а також передбачити потенційний ризик бактеріурії для плода.
Розшифровка аналізів
Оцінка одержаних результатів дослідження проводиться лише лікарем. Лаборанти вказують на бланку отримані значення, які надалі інтерпретуються акушером-гінекологом. Варто зазначити, що за одним аналізом діагноз ніколи не виставляється. Для встановлення патології оцінюється ціла сукупність клінічних ознак, а також даних інших лабораторних та інструментальних досліджень. Результати аналізу підраховуються в спеціальних одиницях виміру, які називаються КУО. Розрахунок проводиться на 1 мл досліджуваної рідини. Нормальні значення не перевищують 1000 КУО/мл. У таких ситуаціях зазвичай лікарі ніякого спеціального лікування не призначають.
Якщо отриманий результат аналізу знаходиться в інтервалі від 1000 до 100000 КУО/мл, то в цьому випадку потрібно повторне виконання дослідження. Цей результат є сумнівним. Також у цьому випадку лікар може порекомендувати скласти додаткові біохімічні випробування. Перевищення показника вище 100000 КУО /мл вже є несприятливимта вимагає проведення терапії. Призначається лікування лише після встановлення діагнозу. Сильне загострення бактеріальної інфекції – це медичне показання для невідкладної госпіталізації майбутньої матусі до стаціонару.
Безсимптомні варіанти бактеріурії часто бувають спровоковані кишковою паличкою. Цей мікроб може заселяти статеві органи та слизові оболонки сечовивідних шляхів, не викликаючи ніяких несприятливих симптомів. Лише при наростанні його концентрації в сечі, у жінки починають виявлятися деякі клінічні ознаки, які завдають їй певного дискомфорту. Поєднання високих лейкоцитів та бактерій у сечі – вкрай несприятливий симптом. Як правило, він свідчить про розвиток інфекційних патологій сечовивідних шляхів та нирок. Також ця ознака може проявитися і за неякісного збору сечі на дослідження. У такій ситуації лейкоцити «попадають» у сечовий осад із статевих шляхів.
Що означає поганий аналіз?
Поява в сечі бактерій не повинна викликати у майбутньої матусі шоку або вводити її в стан паніки. Для початку слід цей аналіз просто перевіряти ще раз. І тут слід провести більш ретельну підготовку. Перед збиранням сечі слід обов'язково виконати всі гігієнічні процедури. Це допоможе отримати точніший результат. Якщо ж у повторному аналізі отримані бактерії, це вже є приводом щодо комплексу розширеної діагностики. При необхідності пацієнтку направляють на консультацію до уролога. Особливо це необхідно в тому випадку, якщо у майбутньої мами були захворювання нирок або сечовивідних органів ще до вагітності.
Поява в бакпосеве підвищеної концентрації стафілокока – суттєвий привід призначення терапії. Якщо порушення виражені незначно, призначення антибіотиків не потрібно. Слід зазначити, що під час вагітності лікарі вдаються до призначення антибактеріальних засобів лише у виняткових випадках, коли немає іншої альтернативи. Прийом антибіотиків, особливо на ранніх стадіях вагітності, може бути вкрай небезпечним.. Помірна кількість бактерій може потрапити в загальний аналіз сечі та при здоровому перебігу вагітності. Це, як правило, відбувається в тих випадках, коли збирання біоматеріалу було здійснено невірно. Для запобігання розвитку такої ситуації лікарі рекомендують закривати область піхви ватним диском або тампоном. Це допоможе запобігти попаданню бактерій у сечу.
У нормі жодних хвороботворних мікроорганізмів у сечовому осаді не повинно бути. Відхилення від нормальних показників мають стати обов'язковим приводом щодо додаткової діагностики. У цьому випадку може знадобитися проведення кількох бакпосів сечі з інтервалом у кілька тижнів. У певних ситуаціях, коли у жінки є захворювання нирок, також може знадобитися виконання УЗД.
Подальші дії
Госпіталізація - вимушена міра, що застосовується тільки при тяжкому перебігу бактеріальної інфекції. Також лікарі можуть вдатися до неї, коли існує реальна загроза для матусі чи її малюка. У цьому випадку необхідно вводити лікарські препарати ін'єкційним шляхом. Тривалість госпіталізації може бути різною та залежить від вихідної тяжкості стану майбутньої мами чи плода. Першорядна мета терапії – нормалізувати знижений відтік сечовивідними шляхами. Для цього використовуються спеціальні лікарські засоби, що мають сечогінну дію. Дозування та кратність використання визначаються індивідуально, з урахуванням ваги та стану пацієнтки.
У деяких випадках для поліпшення сечового відтоку лікарі рекомендують майбутній матусі з сечовою інфекцією, що загострилася, більше лежати на неушкодженій стороні тіла. Деякі фахівці призначають спеціальну позиційно-дренуючу терапію. Для цього застосовується колінно-ліктьова поза.
Для зняття больового синдрому можуть використовуватися знеболювальні та спазмолітики. Ці засоби не тільки зменшують вираженість больового синдрому, але й сприяють покращенню відтоку сечі по сечоводу. Як такі препарати можуть бути використані «Дротаверину гідрохлорид», «Баралгін» та багато інших. Вводяться спазмолітики, як правило, ін'єкційним способом.
У випадках неефективності консервативно проведеної терапії використовуються інвазивніші методи – катетеризація балій за допомогою стентів або спеціального урологічного інструментарію. Проводиться дана процедура лише урологом за суворими медичними показаннями. Ризик нанесення травматичних ушкоджень за цих інвазивних методів досить високий. Це і зумовлює той факт, що дані дослідження проводяться не всім вагітним, які мають порушення відтоку сечі. При тяжкому перебігу бактеріальної інфекції сечовивідних шляхів призначається також антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Таке лікування необхідне нормалізації загального стану майбутньої матері. Також без проведення цієї терапії неможливо знизити ризик формування можливих патологій у плода.
Нормалізація рН – важливий етап лікування бактеріурії. Лікарі давно відзначили, що у зміненому середовищі багато бактерій починають активно розмножуватися. Нормалізація рН призводить до відновлення функції виділення. Домогтися цього можна за допомогою різних уросептичних препаратів. При неускладнених випадках лікарі вдаються до призначення лікарських трав, які мають такий тип дії. Призначаються ці препарати на курсовий прийом. Після проведеного лікування обов'язково оцінюється ефективність. Для цього призначається повторний бакпосів сечі.
Як уросептиків, які можна застосовувати в домашніх умовах, відмінно підійде журавлина та брусниця. У цих північних ягодах міститься досить багато біологічно активних речовин, які мають виражену уросептичну дію на сечовивідний тракт. Журавлинний або брусничний морс стане чудовим напоєм для всіх вагітних жінок, що мають несприятливі прояви бактеріурії
Докладніше про безсимптомну бактеріурію дивіться у наступному відео.